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被扶養者になるための申請

加入者との続柄及び被扶養者の生年月日・収入等、加入者が扶養している事実が確認できる書類を「被扶養者認定申請書」に添付のうえ学校法人等を通して私学事業団に申請してください。私学事業団で申請書類を審査した結果、認定された人が被扶養者として保険診療等の給付を受けられるようになります。

被扶養者となる条件が整った日から30日以内に学校法人等を通して私学事業団に届け出をしてください。30日以内に届け出がされないとその届け出を受けた日(発信年月日が確認できる場合はその日)が認定日となり、認定日前に生じた病気・ケガについては保険診療が受けられません。

申請書類

年齢別収入確認のための添付書類

18歳未満の人

  • 収入がない場合
    収入に関する書類は必要ありません。
  • 収入がある場合
    所得証明書、年収見込証明書(事業主証明印のあるもの)、確定申告書の写し(税務署受付印のあるもの)など

18歳以上60歳未満の人

  • 収入がない場合
    非課税証明書
  • 収入がある場合
    所得証明書・年収見込証明書(事業主証明印のあるもの)、確定申告書の写し(税務署受付印のあるもの)など
(注釈)
  1. 年金を受給している場合は、最新の年金の改定通知書の写しも必要です。
  2. 原則として満22歳の年度末までの学生の場合は、在学証明書又は有効期限の記載がある学生証の写しでも可。なお、大学院生、夜間部、通信教育課程の学生(18歳以上の人に限ります)は所得(非課税)証明書が必要です。

60歳以上の人

  • 年金を受けていない場合
    年金を受けていない理由を明記した口述書(被扶養者認定申請をする人の記名)
  • 年金収入のみの場合
    最新の年金の改定通知書の写し
    (注釈)
    遺族年金のみの場合は、老齢・退職の年金については受給していない理由を明記した口述書も必要です。また、配偶者等が死亡しているが、遺族年金を受給していない場合は遺族年金を受給していない理由を明記した口述書が必要です。
  • 年金以外に収入がある場合
    所得証明書、確定申告書の写し(税務署受付印のあるもの)なども必要です。

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担当部署業務部資格課
電話:03-3813-5321(代表)

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