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高額療養費

  • 加入者又は被扶養者一人ひとりが、同じ月内で、病院ごと、医科・歯科別、入院・外来別で、自己負担額が下表の自己負担限度額を超えた場合に、超えた分が高額療養費として支給されます。
  • 高額な医療費(一部負担金)の負担が見込まれる場合には、「限度額適用認定証」を利用することで高額療養費相当額の窓口負担を軽減する方法があります。
    限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証についてはこちら
  • 70歳以上の人は、「高齢受給者証」を医療機関の窓口で提示する必要があります。
    高齢受給者証についてはこちら

70歳未満の自己負担限度額(1ヶ月あたりの自己負担の上限額)

所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円](注釈2)
標準報酬月額 53万~83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円](注釈2)
標準報酬月額 28万~53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円](注釈2)
標準報酬月額 28万円未満 57,600円
[44,400円](注釈2)
低所得者(注釈1)
市町村民税非課税者
35,400円
[24,600円](注釈2)

70歳以上の自己負担限度額(1ヶ月あたりの自己負担の上限額)

所得区分 自己負担限度額
現役並み所得者3
(標準報酬月額 83万円以上)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円](注釈2)
現役並み所得者2
(標準報酬月額 53万~83万円未満)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円](注釈2)
現役並み所得者1
(標準報酬月額 28万~53万円未満)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円](注釈2)
一般所得者
(標準報酬月額 28万円未満)
  • 個人外来の場合
    18,000円(年間144,000円限度)
  • 世帯単位(入院を含むとき)
    57,600円[44,400円](注釈2)
低所得者2(注釈1)
(市区町村民税非課税者で低所得者1以外の人)
  • 個人外来の場合
    8,000円
  • 世帯単位(入院を含むとき)
    24,600円
低所得者1(注釈1)
(市区町村民税非課税世帯で所得が一定基準に満たない人)
  • 個人外来の場合
    8,000円
  • 世帯単位(入院を含むとき)
    15,000円
(注釈1)
低所得者は、70歳未満の人と70歳以上の人で取り扱いが違います。
  • (1)70歳未満の人
    市区町村民税が非課税である加入者とその被扶養者、又は低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない加入者とその被扶養者
    ただし、標準報酬月額が53万円以上の場合は、加入者が市区町村民税非課税者であっても低所得者には該当しません。
  • (2)70歳以上の人
    • 低所得者2は、市区町村民税が非課税である加入者とその被扶養者、又は低所得者2の適用を受けることにより生活保護を必要としない加入者とその被扶養者
    • 低所得者1は、加入者と被扶養者すべてが収入から必要経費、控除額を差し引いた後の所得がない場合(年金収入80万円以下等)の加入者とその被扶養者、又は低所得者1の適用を受けることにより生活保護を必要としない加入者とその被扶養者
      ただし、標準報酬月額が28万円以上の場合は、加入者が市区町村民税非課税者であっても低所得者には該当しません。
(注釈2)
[ ]内は同一世帯で過去1年間の高額療養費の該当回数が3回以上ある場合の4回目以降の額です(多数回該当)。

世帯合算

世帯(注釈)で複数の人が同じ月に医療機関で受診した場合や、1人で複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診したりした場合は、自己負担を世帯で合算することができ、その合算額が自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額が高額療養費(世帯合算)として支給されます。

  • (1)70歳未満の人を含む場合
    世帯の自己負担額(70歳未満の人については、自己負担額が21,000円以上のものに限ります)を合算し、上記の表にある「70歳未満の自己負担限度額」を超えたとき
  • (2)70歳以上75歳未満の人のみ
    世帯の自己負担額を合算し、上記の表にある「70歳以上の自己負担限度額」を超えたとき
(注釈)
この世帯とは、加入者とその被扶養者をいいます。被扶養者に認定されていない家族は含めません。

外来年間合算(70歳以上75歳未満に限ります)

70歳以上75歳未満の加入者又は被扶養者のうち、7月31日(基準日)時点で所得区分が「一般所得者」及び「低所得者」に該当している場合、1年間(前年8月から当年7月まで。以下「計算期間」といいます)に外来で受診した場合の自己負担額の合計額が144,000円(基準額)を超えている場合に、その超えた金額を「年間の高額療養費(外来合算)」として支給します。

この計算期間中に医療保険者が変わっても、なお残っている自己負担額を合計し年間の高額療養費に該当する場合は、医療保険者ごとに按分した支給額を、医療保険者ごとに支給します。

次の1.又は2.の場合は、請求手続きが必要となります。

  1. 7月31日(基準日)時点で私学共済の加入者又は被扶養者でない場合
    請求手続きAを参照してください。
  2. 7月31日(基準日)時点で私学共済の加入者又は被扶養者であり、かつ、計算期間を通して私学共済の加入者又は被扶養者でない場合
    請求手続きBを参照してください。
(注釈)
  • 7月31日(基準日)時点で私学共済の加入者又は被扶養者であり、かつ、計算期間を通して私学共済の加入者又は被扶養者である場合は、手続きは不要です。計算期間の自己負担額を抽出し、基準額を超えた金額を自動で計算して支給します。
  • 私立学校教職員共済法施行規則の一部が改正(令和3年8月31日施行)されたことにより、計算期間中に加入していた他の医療保険者の自己負担額を確認するために提出していた「自己負担限度額証明書」の添付を省略することができます。

年間の高額療養費(外来年間合算)の請求手続きの図

請求手続きA

7月31日(基準日)時点で私学共済の加入者又は被扶養者でない場合の請求手続きは、次のとおりです。

年間の高額療養費(外来年間合算)の請求先

基準日時点で加入している医療保険者(基準日保険者)

(注釈)
私学事業団ではありません。

計算及び支給方法

  • (1)基準日保険者に年間の高額療養費(外来年間合算)の請求をしてください。当該医療保険者は、情報提供ネットワークを利用し、その期間の自己負担額を確認することで保険者ごとの支給額を按分計算し、当該医療保険者の支給額を請求者に通知及び支給するとともに、按分計算した支給額の結果を該当する各医療保険者に通知します。
  • (2)各医療保険者は(1)の通知に基づき、その医療保険者の支給額について請求者に通知及び支給します。私学事業団では、加入者が所属する学校法人等を通じて(任意継続加入者は直接)この支給額について通知及び支給します。

請求手続きB

7月31日(基準日)時点で私学共済の加入者又は被扶養者であるが、計算期間(前年8月から当年7月)を通して私学共済の加入者又は被扶養者でない場合の請求手続きは次のとおりです。

年間の高額療養費(外来年間合算)の請求先

私学事業団

私学事業団に対する手続き

基準日保険者である私学事業団が年間の高額療養費(外来年間合算)の支給額を計算します(計算期間中に加入していた他の医療保険者の自己負担額については、情報提供ネットワークを介して私学事業団で確認するため、「自己負担額証明書」の添付は省略することができます)。

「高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を加入者が所属する学校法人等を通じて(任意継続加入者は直接)提出してください。

計算及び支給方法

  • (1)提出された申請書により、私学事業団の期間にかかる支給額について、加入者が所属する学校法人等を通じて(任意継続加入者は直接)通知及び支給します。
  • (2)また、計算期間中に加入していた医療保険者ごとに按分計算した支給額の結果を、私学事業団から各医療保険者に通知します。
    通知を受けた医療保険者は、この通知に基づき請求者に按分計算した支給額について通知及び支給します。
担当部署 業務部短期給付課
電話:03-3813-5321(代表)

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