- (イ)医師の証明書(作製指示書・意見書等)
次の事項が記載されたもの
- 1.患者の氏名、生年月日及び傷病名
- 2.保険医療機関の名称及び所在地並びに診察した医師の氏名
- 3.医師が疾病又は負傷の治療上、治療用装具が必要であると認めた年月日
- 4.医師医が義肢装具士に製作等を指示した治療用装具の名称
- 5.医師が治療用装具の装着(適合)を確認した年月日
- (ロ)購入代金の領収書
次の事項が記載又は添付されたもの
- 1.料金明細(内訳別に名称、採寸区分、種類等、価格を記載)
- 2.オーダーメイド又は既製品の別(既製品の場合は製品名)
- 3.治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
- 靴型装具を請求する場合は上記(イ)及び(ロ)の他、当該装具の写真(画像をプリントアウトしたものでも可)を「靴型装具写真貼付台紙」に貼り付けしてください(写真は、正面及び背面から撮影し裏面に加入者番号と療養者の氏名を明記のこと)。
「診療報酬(医科)領収済証明書」(ダウンロードはこちら)
「診療報酬(歯科)領収済証明書」(ダウンロードはこちら)
「診療報酬(調剤)領収済証明書」(ダウンロードはこちら)
「診療報酬(整復)領収済証明書」(ダウンロードはこちら)
「海外診療報酬(医科)明細書」(ダウンロードはこちら)
「海外診療報酬(歯科)明細書」(ダウンロードはこちら)
「外国診療記録書」(ダウンロードはこちら)
「調査に関わる同意書(海外療養費)」(ダウンロードはこちら)
「靴型装具写真貼付台紙」(ダウンロードはこちら)