任意継続加入者資格喪失申出書［ダウンロードできます］

請求方法等
請求方法	ダウンロードはこちらから（PDF：2.2MB）記入例（PDF：4.5MB）
担当部署	資格課資格第二係　TEL:03-3813-5321（代表）
内容	任意継続加入者である者が2年を満了する前に脱退を希望する場合に使用してください。
提出上の注意	任意継続加入者の期間が満了する前に脱退を希望する場合は、必ずこの申出書を提出してください。配偶者等の加入している健康保険制度の被扶養者として認定を受ける場合や国民健康保険に加入する場合は、任意継続加入者を脱退した後になります。任意継続加入者として被保険者（加入者）である間は、国民健康保険に加入したり被扶養者として認定できないことになっています。任意継続加入者が私立学校に再就職した場合は、任意継続加入者の脱退が確認されませんと、再資格取得はできませんので、必ずこの申出書を提出してください。任意継続加入者が脱退日以後の掛金を納付している場合は、資格喪失確認後「任意継続掛金介護掛金還付請求書」を送付しますので、速やかに手続きをしてください。
添付書類等	任意継続加入者証（被扶養者分も含む）は、任意継続終了後、必ず返納してください。他の健康保険制度に加入した場合は、加入した制度の保険証の写し（被扶養者となった場合や国民健康保険への加入は除く）

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