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短期給付(健康保険)

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医療費負担の軽減

医療費の負担を軽減します

給付金を自動払いします

加入者又は被扶養者が保険診療において、一定額以上の医療費を支払った場合には、高額療養費・一部負担金払戻金・家族療養費付加金が後日支給されます。

この給付は、自動払いとしているため、私学事業団に申請書や領収書を提出するといった手続きは不要です。

また、送金については、受診月から3ヶ月以降に加入者が所属する学校等(任意継続加入者は届け出の口座)に送金します。

高額療養費

加入者又は被扶養者一人ひとりが、同じ月内で、病院ごと、医科・歯科別、入院・外来別で、自己負担額が下表の自己負担限度額を超えた場合に、超えた分が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額 (1ヶ月当たりの自己負担の上限額です)

70歳以上の人(高齢受給者)

表A 個人単位(外来のみ)平成29年7月診療まで
所得区分 自己負担限度額
現役並み所得者(注釈1) 44,400円
一般 12,000円
低所得者(注釈3) 8,000円
表A 平成29年8月診療から
所得区分 自己負担限度額
現役並み所得者(注釈1) 57,600円
一般 14,000円
〔年間 144,000円限度〕
(注釈2)
低所得者(注釈3) 8,000円
所得区分 自己負担限度額
表B 世帯単位(入院を含む)平成29年7月診療まで
現役並み所得者(注釈1) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% [44,400円](注釈5)
一般 44,400円
低所得者2(注釈3) 24,600円
低所得者1(注釈4) 15,000円
所得区分 自己負担限度額
表B 平成29年8月診療から
現役並み所得者(注釈1) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% [44,400円](注釈5)
一般 57,600円 [44,400円](注釈4)
低所得者2(注釈3) 24,600円
低所得者1(注釈4) 15,000円

70歳未満の人

所得区分 自己負担限度額
表C
標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)× 1% [140,100円]  (注釈5)
標準報酬月額 53万~83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)× 1% [93,000円]  (注釈5)
標準報酬月額 28万~53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)× 1% [44,400円]   (注釈5)
標準報酬月額 28万円未満 57,600円 [44,400円]  (注釈5)
低所得者(注釈3) 35,400円 [24,600円]  (注釈5)
(注釈)
  • 1.現役並み所得者とは、標準報酬月額が28万円以上の人をいいます。

    標準報酬月額についてはこちら

  • 2.基準日(7月31日)時点の所得区分が一般又は低所得に該当する場合は、計算期間(8月から翌年7月)のうち、所得区分が一般又は低所得であった月の外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額が払い戻されます (平成29年8月診療分からが適用対象となります)。
  • 3.低所得者とは、加入者が市区町村民税非課税者などをいいます。
  • 4.加入者と被扶養者全員が市区町村民税非課税者であり、かつ所得が一定の基準以下(年金収入のみ80万円以下等)を満たす場合です。
  • 5.[ ]内は、同一世帯で1年間の高額療養費の該当回数が3回以上ある場合の4回目以降の額です(多数該当)。

基本原則

  1. 70歳~75歳未満の人(高齢受給者)
     自己負担額が、外来のときは表A、入院を含むときは表Bの額を超えた額が高額療養費です。医療機関の窓口に高齢受給者証を提示することにより、所得区分が確認され、高額療養費も現物支給となります。その結果、表A又は表Bの所得区分に応じた額まで支払えばよいことになります。ただし、低所得者の扱いを受けるには、高齢受給者証とともに限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受ける必要があります。
  2. 70歳未満の人
     自己負担額が表Cの額を超えたとき、その超えた額が高額療養費として後日自動払いされます。なお、限度額適用認定証や限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受け、医療機関の窓口に提示した場合は、高額療養費が現物支給となり、表Cの額まで支払えばよいことになります。
  3. 世帯合算
     世帯で複数の人が同じ月に病気やケガをして医療機関で受診した場合や、1人で複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担は世帯で合算することができ、その合算額が自己負担限度額を超えた場合は超えた額が支給されます。
     世帯とは、加入者とその被扶養者であり、被扶養者に認定されていないご家族は、世帯に含めません。
    • (1)70歳~75歳未満の人(高齢受給者) のみ
       加入者世帯の70歳以上の人の自己負担額を合算し、表Bの額を超えた時は、その合算額から表Bの額を控除した額が高額療養費として支給されます。
    • (2)70歳未満の人を含む場合
       加入者世帯の自己負担額(70歳未満の人については21,000円以上のものに限ります)を合算し、表Cの額を超えた時は、その合算額から表Cの額を控除した額が高額療養費として支給されます。
    • (3)その他
       世帯合算の対象となる場合でも、医療機関の窓口では世帯合算扱いにならないことがあります。この場合、合算基準で計算した高額療養費が確認された時点で、発生した差額を私学事業団から自動払いします。

一部負担金払戻金・家族療養費付加金

  • 加入者又は被扶養者一人ひとりが、同じ月内で、病院ごと、医科・歯科・調剤薬局別、入院・外来別で、自己負担額から25,000円を控除した額(高額療養費として支給される分を除きます)を、加入者には一部負担金払戻金、被扶養者には家族療養費付加金として支給されます。
  • 100円未満の端数は切り捨てます。
  • 25,000円控除後の自己負担額が1,000円未満の場合は支給されません。
  • 一部負担金払戻金や家族療養費付加金は、高齢受給者証や限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示しても現物給付化されません。私学事業団から後日(受診から3ヶ月以降)自動払いされます。

一部負担金払戻金・家族療養費付加金一部負担金払戻金・家族療養費付加金

市区町村等の医療費助成を受けているとき

市区町村から医療費の助成を受けて、医療機関等の窓口負担が減免されているときは、一部負担金払戻金や家族療養費付加金などの支給対象にならないことがあります。これは、医療費助成と健康保険の負担軽減のための給付の重複給付を避けるためです。重複して給付を受けていることがわかったときは、私学事業団に返納していただくことがあります。

また、市区町村の医療費助成により医療機関等の窓口負担が減免されていて、私学事業団から高額療養費の支給を受けたときは、市区町村から高額療養費相当分の返還を求められることもあります。

担当部署 業務部短期給付課
電話03-3813-5321(代表)

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