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短期給付(健康保険)

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医療費負担の軽減

医療費の負担を軽減します

給付金を自動払いします

加入者又は被扶養者が保険診療において、一定額以上の医療費を支払った場合には、高額療養費・一部負担金払戻金・家族療養費付加金が後日支給されます。

この給付は、自動払いとしているため、私学事業団に申請書や領収書を提出するといった手続きは不要です。

また、送金については、受診月から3ヶ月以降に加入者が所属する学校等(任意継続加入者は届け出の口座)に送金します。

高額療養費

加入者又は被扶養者一人ひとりが、同じ月内で、病院ごと、医科・歯科別、入院・外来別で、自己負担額が下表の自己負担限度額を超えた場合に、超えた分が高額療養費として支給されます。

なお、高額な医療費(一部負担金)の負担が見込まれる場合には、「限度額適用認定証」を利用することで高額療養費相当額の窓口負担を軽減する方法があります。

また、70歳以上の人は、高齢受給者証を医療機関の窓口で提示する必要があります。

限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証についてはこちら

高齢受給者証についてはこちら

自己負担限度額(1ヶ月あたりの自己負担の上限額です)

70歳未満の人

表A
所得区分 自己負担限度額
標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円](注釈2)
標準報酬月額 53万~83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円](注釈2)
標準報酬月額 28万~53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円](注釈2)
標準報酬月額 28万円未満 57,600円
[44,400円](注釈2)
低所得者(注釈1)
市町村民税非課税者
35,400円
[24,600円](注釈2)

70歳以上の人

表B 平成29年8月から平成30年7月診療まで
所得区分 自己負担限度額
個人外来 世帯単位(入院を含むとき)
現役並み所得者 標準報酬月額 28万円以上 57,600円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円](注釈2)
一般所得者 標準報酬月額 28万円未満 14,000円
(年間144,000円限度)
57,600円
[44,400円](注釈2)
低所得者(注釈1) 市町村民税非課税世帯で低所得者Ⅰ以外の人 8,000円 24,600円
市町村民税非課税世帯で所得が一定基準に満たない人 15,000円
表C 平成30年8月診療から
所得区分 自己負担限度額
個人外来 世帯単位(入院を含むとき)
現役並み所得者 標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円](注釈2)
標準報酬月額 53万~83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円](注釈2)
標準報酬月額 28万~53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円](注釈2)
一般所得者 標準報酬月額 28万円未満 18,000円
(年間144,000円限度)
57,600円
[44,400円](注釈2)
低所得者(注釈1) 市町村民税非課税者で低所得者Ⅰ以外の人 8,000円 24,600円
市町村民税非課税世帯で所得が一定基準に満たない人 15,000円
(注釈)
  1. 低所得者は、70歳未満の人と70歳以上の人で取り扱いが違います。
    • (1)70歳未満の人
      市区町村民税が非課税である加入者とその被扶養者、又は低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない加入者とその被扶養者
      ただし、標準報酬月額が53万円以上の場合は、加入者が市町村民税非課税者であっても低所得者には該当しません。
    • (2)70歳以上の人
      • 低所得者Ⅱは、市町村民税が非課税である加入者とその被扶養者、又は低所得者Ⅱの適用を受けることにより生活保護を必要としない加入者とその被扶養者
      • 低所得者Ⅰは、加入者と被扶養者すべてが収入から必要経費、控除額を差し引いた後の所得がない場合(年金収入80万円以下等)の加入者とその被扶養者、又は低所得者Ⅰの適用を受けることにより生活保護を必要としない加入者とその被扶養者

      ただし、標準報酬月額が28万円以上の場合は、加入者が市町村民税非課税者であっても低所得者には該当しません。

  2. [ ]内は同一世帯で過去1年間の高額療養費の該当回数が3回以上ある場合の4回目以降の額です(多数回該当)。

    世帯合算

    世帯(注釈3)で複数の人が同じ月に医療機関で受診した場合や、1人で複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診したりした場合は、自己負担を世帯で合算することができ、その合算額が自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額が高額療養費(世帯合算)として支給されます。

    • (1)70歳未満の人を含む場合
      加入者世帯の自己負担額(70歳未満の人については、自己負担額が21,000円以上のものに限ります)を合算し、表Aの額を超えたとき
    • (2)70歳以上75歳未満の人のみ
      加入者世帯の自己負担額を合算し、表B(平成29年8月から平成30年7月診療まで)又は表C(平成30年8月診療から)を超えたとき
    (注釈)
    1. この世帯とは、加入者とその被扶養者をいいます。被扶養者に認定されていないご家族は含めません。

    「一般所得者」及び「低所得者」の外来療養にかかる年間の高額療養費(70歳以上の人に限ります)

    7月31日(基準日)時点で所得区分が「一般所得者」及び「低所得者」に該当している場合に限り、前年8月から当年7月(計算期間)までの、「一般所得者」又は「低所得者」であった月の外来で受診した場合の自己負担額について、月間の高額療養費等を支給してもなお残っている自己負担額の1年間の合計額が144,000円(基準額)を超えている場合に、その超えた金額を「年間の高額療養費(外来合算)」として支給します。

    この計算期間中に医療保険者が変わっても、なお残っている自己負担額を合計し年間の高額療養費に該当する場合は、医療保険者ごとに按分した支給額を、医療保険者ごとに支給します。

    請求手続きは次のとおりです。

    計算期間の途中で私学事業団の加入者資格を喪失、又は被扶養者の認定を取りけし、基準日時点は他の健康保険制度に加入っしている場合は、手続きAをご覧ください。
計算期間の途中から基準日時点まで、私学事業団の加入者又は被扶養者である場合は手続きBをご覧ください。

    請求手続き
    手続きA 年間の高額療養費(外来年間合算)の請求先 基準日時点で加入している医療保険者(基準日保険者)
    (私学事業団ではありません)
    私学事業団に対する手続き 基準日保険者に対し、計算期間中に私学事業団の加入者又は被扶養者であったときの自己負担額を提示する必要があります。このため、私学事業団に対し、「高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」により、加入者又は被扶養者であった期間にかかる「自己負担額証明書」の交付申請手続きをしてください。
    (注釈)
    計算期間中に加入していた医療保険者が複数ある場合は、それぞれから交付を受ける必要があります。
    計算及び支給方法
    • (1)基準日保険者に「自己負担額証明書」を提出すると、当該医療保険者は、保険者ごとの支給額を按分計算し、当該医療保険者の支給額を請求者に通知及び支給するとともに、按分計算した支給額の結果を該当する各医療保険者に通知します。
    • (2)各医療保険者は(1)の通知に基づき、その医療保険者の支給額について請求者に通知及び支給します。私学事業団では、加入者が所属する学校法人等を通じて(任意継続加入者は直接)この支給額について通知及び支給します。
    手続きB 年間の高額療養費(外来年間合算)の請求先 私学事業団
    私学事業団に対する手続き 基準日保険者である私学事業団が年間の高額療養費(外来年間合算)の支給額を計算しますが、計算期間中に加入していた他の医療保険者の自己負担額を確認する必要があります。
    このため、まず、各医療保険者より「自己負担額証明書」の交付を受けてください。(医療保険者所定の申請書により、それぞれに交付申請手続きをしてください。)
    交付を受けた他の医療保険者の「自己負担額証明書」を、「高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」に添付し、加入者が所属する学校法人等を通じて(任意継続加入者は直接)提出してください。
    計算及び支給方法
    • (1)提出された申請書により、私学事業団の期間にかかる支給額について、加入者が所属する学校法人等を通じて(任意継続加入者は直接)通知及び支給します。
    • (2)また、提出された「自己負担額証明書」に基づいて医療保険者ごとに按分計算した支給額の結果を、私学事業団から各医療保険者に通知します。
      通知を受けた医療保険者は、この通知に基づき請求者に按分計算した支給額について通知及び支給します。

    高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書のダウンロードはこちら

    一部負担金払戻金・家族療養費付加金

    • 加入者又は被扶養者一人ひとりが、同じ月内で、病院ごと、医科・歯科・調剤薬局別、入院・外来別で、自己負担額から25,000円を控除した額(高額療養費として支給される分を除きます)を、加入者には一部負担金払戻金、被扶養者には家族療養費付加金として支給します。
    • 100円未満の端数は切り捨てます。
    • 25,000円控除後の自己負担額が1,000円未満の場合は支給されません。
    • 一部負担金払戻金や家族療養費付加金は、高齢受給者証や限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示しても現物給付化されません。私学事業団から後日(受診から3ヶ月以降)自動払いされます。

    一部負担金払戻金・家族療養費付加金のイメージ一部負担金払戻金・家族療養費付加金

    市区町村等の医療費助成を受けているとき

    市区町村から医療費の助成を受けて、医療機関等の窓口負担が減免されているときは、一部負担金払戻金や家族療養費付加金などの支給対象にならないことがあります。これは、医療費助成と健康保険の負担軽減のための給付の重複給付を避けるためです。重複して給付を受けていることがわかったときは、私学事業団に返納していただくことがあります。

    私学事業団では、重複給付を回避するため、給付金の調整が行なえるようあらかじめ情報を登録していますので、市区町村から医療費の助成を受け始めたときは、私学事業団へ電話又は医療費助成資格(登録・終了・変更・更新)届書等により連絡をお願いします。
    「医療費助成資格(登録・終了・変更・更新)届書」のダウンロードはこちら

    ただし、市区町村の医療費助成であっても、一旦医療費の自己負担額を全額支払い、後日市区町村の窓口で払い戻しを受けるものについては、連絡は必要ありません。

    また、医療機関から私学事業団に提出される診療報酬明細書に医療費助成の情報が記載されている市町村についても届け出は不要です。

    詳しくはこちらを参照してください。
    乳幼児医療費助成について届け出が不要な自治体はこちら

    なお、市区町村の医療費助成により医療機関等の窓口負担が減免されていて、私学事業団から高額療養費の支給を受けたときは、市区町村から高額療養費相当分の返還を求められることもありますので、あらかじめご承知おきください。

    担当部署 業務部短期給付課
    電話03-3813-5321(代表)

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