様式用紙等をダウンロードしたい　こんなときどうする？　私学共済事業

次の各様式用紙等の名称及び記入例をクリックしてダウンロードしてください。

資格・掛金関係

1. 資格取得報告書（PDF形式/86KB）
　記入例（PDF形式/646KB）

（H23.03）

私立学校にはじめて勤務することによって、私学共済の加入者となるとき（新規資格取得）
新たに採用した教職員が前任校（設置者が異なるとき)で私学共済の加入者であったが、前任校を退職した日又は、その翌日に現在の学校に勤務することになり引き続き加入者となるとき（継続資格取得）
以前に私学共済の加入者であった人で、1日以上の中断期間を経て再び加入者となるとき（再資格取得）

2. 資格取得報告等の取下げ申出書（PDF形式/102KB）
　記入例（PDF形式/83KB）

（H23.05）

3. 所属学校等変更報告書（PDF形式/86KB）
　記入例（PDF形式/740KB）

（H23.03）

配置転換等によって同一法人が設置する学校間で異動があったとき

4. 資格喪失報告書（PDF形式/80KB）
　記入例（PDF形式/645KB）

（H23.03）

退職、死亡等により加入者の資格がなくなったとき

5. 資格喪失報告の取下げ申出書（PDF形式/81KB）
　記入例（PDF形式/370KB）

（H23.05）

6. 加入者資格取得日・喪失日等訂正申出書（PDF形式/87KB）
　記入例（PDF形式/583KB）

（H23.05）

7. 標準給与改定届書（PDF形式/139KB）
　記入例（PDF形式/601KB）

（H23.03）

現に確認されている標準給与が、固定的給与の変動により、月額の給与総額が2等級以上の増減を生じたとき

8. 標準給与改定届書（即時改定用）（PDF形式/89KB）
　記入例（PDF形式/618KB）

（H23.05）

9. 標準給与改定申請書（育児休業等終了者用）（PDF形式/58KB）
　記入例（PDF形式/674KB）

（H23.05）

10. 給与訂正申出書（PDF形式/136KB）
　記入例（PDF形式/665KB）

（H23.05）

11. 賞与等支給報告書（PDF形式/68KB）

（H23.05）

12. 賞与等訂正申出書（PDF形式/107KB）
　記入例（PDF形式/98KB）

（H23.05）

13. 賞与等訂正・取消申出書（学校一括用）（PDF形式/89KB）
　記入例（PDF形式/73KB）

（H23.05）

14. 賞与等支給月予定報告書（PDF形式/78KB）
　記入例（PDF形式/398KB）

（H23.09）

15. 給与・賞与等取消申出書（PDF形式/122KB）
　記入例（PDF形式/79KB）

（H23.05）

※被扶養者認定申請書は複写式のためダウンロードできません。

16. 誓約書（PDF形式/46KB）
　記入例（PDF形式/67KB）

（H22.09）

被扶養者認定申請書の添付書類（生計維持関係）
雇用保険の適用があった事業所を退職した人が、雇用保険の受給を放棄または延長する場合及び受給していた雇用保険を受給中断した場合に、離職票1及び2の写しとともに提出してください。

17. 誓約書・同意書（PDF形式/46KB）
　記入例（PDF形式/67KB）

（H22.09）

被扶養者認定申請書の添付書類（生計維持関係）
雇用保険の適用があった事業所を退職した人が、雇用保険を受けるまでの間（待期期間・給付制限期間）のみ被扶養者として認定申請する場合に、離職票1及び2の写しとともに提出してください。

18. 年収見込証明書・社会保険未加入証明書（PDF形式/60KB）
　記入例（PDF形式/65KB）

（H22.09）

被扶養者認定申請書の添付書類（生計維持関係）
現在パート・アルバイト等で働いている人が、年収の見込みが被扶養者の範囲内であるため認定申請する場合に、被扶養者にしたい人の勤務先から申請する日から向こう1年間の収入及び社会保険未加入であることについて証明をもらって提出してください。

19. 被扶養者取消申請書（PDF形式/94KB）
　記入例（PDF形式/691KB）

（H23.05）

すでに認定されている被扶養者が被扶養者認定の要件を欠くことにより、取消しをするとき

20. 加入者証・加入者被扶養者証・高齢受給者証再交付申請書（PDF形式/83KB）
　記入例（PDF形式/529KB）

（H23.03）

加入者証等を紛失、破損したとき

21. 加入者証返納不能届書（PDF形式/80KB）
　記入例（PDF形式/350KB）

（H23.03）

事業団に返納すべき加入者証等を紛失・破損等で返納できなくなったとき

22. 加入者異動報告書（PDF形式/142KB）
　記入例（PDF形式/656KB）

（H23.03）

結婚等によって加入者の氏名、住所等が変更したときや生年月日、氏名、性別、住所を訂正するとき

23. 被扶養者異動報告書（PDF形式/85KB）
　記入例（PDF形式/605KB）

（H23.03）

被扶養者の氏名が変わったときや生年月日、氏名、続柄、性別を訂正するとき

24. 任意継続加入者申出書（PDF形式/234KB）
　　記入例（PDF形式/1.0MB）

（H23.05）

加入者が退職後も短期給付及び福祉事業を受ける場合に任意継続加入者の申し出をするとき(資格喪失報告書兼用)
【注】加入者本人から申し出る場合は、必ず私学事業団に資格喪失を確認してください。加入者番号、生年月日は必ず記入してください。

25. 学校法人等異動報告書（PDF形式/666KB）
　　記入例（PDF形式/187KB）

（H21.03）

学校法人等の新設・廃止及び名称、所在地、電話番号、代表者等に異動があったとき

26. 育児にかかる標準給与従前保障申請書（PDF形式/97KB）
　　記入例（PDF形式/568KB）

（H23.05）

養育する子が3歳に達するまでの間に定時決定、給与改定により標準給与の月額が低下した場合で、従前の標準給与の月額の保障を希望するとき

27. 育児休業等掛金免除申出書（PDF形式/79KB）
　　記入例（PDF形式/687KB）

（H23.03）

3歳に達するまでの子を養育するために育児休業する加入者が、掛金の免除を申し出るとき

28. 介護保険第2号被保険者に係る適用除外該当・不該当届出書（PDF形式/70KB）
　記入例（PDF形式/84KB）

（H23.10）

29. 後期高齢者医療制度被保険者資格該当・不該当届出書（PDF形式/117KB）
　　記入例（PDF形式/105KB）

（H20.03）

本来75歳から適用となる「後期高齢者医療制度」に75歳未満で適用された場合、もしくは、75歳以上で適用除外となった場合、または、これらの適用もしくは適用除外が取り消されたとき

30. 後期高齢者医療制度住所届（PDF形式/141KB）

（H22.02）

被扶養者が75歳の誕生日を迎えて「後期高齢者」になると、その被扶養者の住所情報を広域連合に提供しています。その被扶養者と加入者が別居していて住所が異なるとき

31. 掛金・児童手当拠出金納付確認（申請）書（PDF形式/49KB）

（H23.11）

学校法人等が、（独）高齢・障害・求職者雇用支援機構に訓練実施機関として認定申請をするとき

32. 掛金・児童手当拠出金、貸付償還金の払込通知書表示金融機関の変更について（PDF形式/97KB）

（H24.01）

33. 様式用紙等電算用紙による申請書（PDF形式/69KB）

（H23.11）

34. 資格証明書交付依頼書（PDF形式/72KB）

（H21.03）

加入者又は被扶養者が資格喪失後、他の健康保険制度に加入するとき、もしくは加入者期間や被扶養者の認定期間を確認するとき
【注】資格証明書を請求する場合は、学校法人等から提出される「資格喪失報告書」又は「被扶養者取消申請書」等に「資格証明書交付依頼書」を添付して送付してください。同時に提出されない場合は、資格喪失等の処理後に「資格証明書」を作成するため、交付が遅れることがあります。お急ぎの場合は、学校法人等が作成した「資格喪失報告書」又は「被扶養者取消申請書」等の写し（代表者印有）を添付して送付してください。

35. 長期給付加入者記録票再交付申請書（PDF形式/85KB）

（H20.11）

長期給付加入者記録票を紛失し再交付を希望するとき
【注】記録票は年金の請求権が生じたときの手がかりになるものとして、資格喪失年月日が昭和55年1月2日以降の場合に交付しています。したがって、すでに年金を受給している人及び昭和54年12月31日以前に退職した人へは交付しません

36. 日独社会保障協定適用証明書交付申請書（PDF形式/87KB）

（H20.04）

ドイツに派遣され就労する場合で、一時的な派遣(当初見込みが5年以内)のときに、ドイツの年金制度への加入免除を受けようとするとき

37. 日英社会保障協定適用証明書交付申請書（PDF形式/124KB）

（H20.04）

イギリスに派遣され就労する場合で、一時的な派遣(当初見込みが5年以内)のときに、イギリスの年金制度への加入免除を受けようとするとき

38. 日韓社会保障協定適用証明書交付申請書（PDF形式/125KB）

（H20.04）

韓国に派遣され就労する場合で、一時的な派遣(当初見込みが5年以内)のときに、韓国の年金制度への加入免除を受けようとするとき